Rodzaje operacji bariatrycznych, która będzie dla mnie najlepsza? – W Nowym Kształcie (2023)

Na chwilę obecną nie ma jednolitych zasad kwalifikacji do konkretnego zabiegu bariatrycznego. Aktualnie dostępne metody chirurgicznego leczenia otyłości różnią się między sobą mechanizmami działania, spodziewanymi efektami bariatrycznymi (utraty masy ciała) oraz metabolicznymi, a także zakresem potencjalnych powikłań. Każdy chory ma inne nawyki żywieniowe, różny wywiad medyczny, przebyte operacje i odmienny styl życia. W celu osiągnięcia najlepszych efektów najważniejsza jest właściwa kwalifikacja, której podstawę stanowią pierwsza wizyta i szczera rozmowa pacjenta z chirurgiem bariatrycznym. Przy wyborze właściwego zabiegu obok preferencji pacjenta kluczowe znaczenie ma także doświadczenie chirurga i ośrodka bariatrycznego.

Obecnie najpowszechniej wykonywaną operacją na świecie i w Polsce jest laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (ang. Sleeve Gastrectomy). Drugim najczęściej wykonywanym zabiegiem jest laparoskopowe ominięcie żołądkowe z pętlą Roux-en-Y (ang. Roux-en-Y Gastric Bypass). Na trzecim miejscu pozostaje laparoskopowe ominięcie żołądkowe z jednym zespoleniem (ang. One Anastomosis Gastric Bypass / Mini-Gastric Bypass). Pozostałe zabiegi wykonuje się znacznie rzadziej. Istotny jest fakt, że operacje te dają porównywalny wynik leczenia jeśli idzie o redukcję masy ciała, choć część autorów wskazuje na pewne różnice jeśli idzie o wpływ na metabolizm, zwłaszcza cukrów. Zabiegi te wykonane w ośrodku posiadającym odpowiednie doświadczenie w chirurgicznym leczeniu otyłości cechuje porównywalny odsetek powikłań pooperacyjnych, a śmiertelność pozostaje niska.

Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka

Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (ang. Sleeve Gastrectomy) została po raz pierwszy wykonana ok. 20 lat temu. Od tego czasu stała się na tyle popularna, że jest obecnie najczęściej wykonywaną operacją bariatryczną zarówno w Polsce, jak i na świecie. Określenie „laparoskopowa” oznacza, że cały zabieg wykonywany jest specjalnymi narzędziami przez niewielkie cięcia skórne pod kontrolą wprowadzanej do jamy brzusznej kamery. Przy ich użyciu usuwa się około 75% żołądka z zastosowaniem specjalnego narzędzia szyjąco-tnącego – staplera. Pozostawia się wąską tubę, przypominającą rękaw (stąd nazwa), którą pokarm przechodzi z przełyku do dwunastnicy. Ogranicza to objętość przyjmowanego pokarmu, zarówno poszczególnych porcji, jak i ogólnej podaży dobowej, a także zmniejsza uczucie głodu. Rękawowa resekcja żołądka doprowadza typowo do utraty 25% do 35% masy ciała, czyli 50 do 70% nadmiaru masy ciała. U większości chorych możemy się również spodziewać istotnej poprawy, a często ustępowania chorób towarzyszących otyłości. Skuteczność rękawowej resekcji żołądka w tym względzie jest wysoka i porównywalna z innymi operacjami.

Do zalet tego zabiegu należy istotne zmniejszenie uczucia głodu, wczesna sytość, niski odsetek występowania niedoborów pokarmowych, „łatwość” techniczna zabiegu, brak konieczności wykonywania zespoleń, łatwość rewizji (kolejnego zabiegu) w przypadku niepowodzenia chirurgicznego leczenia otyłości. Resekcja rękawowa może stanowić pierwszy lub wieloetapowego leczenia otyłości olbrzymiej, a u wybranych chorych drugi etap (po balonie żołądkowym).

Do wad rękawowej resekcji żołądka należy wyższe ryzyko niepowodzenia w przypadku nieprzestrzegania diety w okresie pooperacyjnym, zwłaszcza u osób jedzących słodycze lub pijących słodzone napoje, długa linia przeszycia żołądka, która jest zagrożona powikłaniami chirurgicznymi takimi jak nieszczelność, czy krwawienia, większe niż w przypadku innych zabiegów ryzyko nasilenia lub pooperacyjnego wystąpienia choroby refluksowej przełyku.

Laparoskopowe ominięcie żołądkowo-jelitowe

Laparoskopowe ominięcie żołądkowo-jelitowe (ang. Gastric Bypass) może być wykonane na dwa sposoby: z pętlą Roux (ang. Roux-en-Y Gastric Bypass) lub z jednym zespoleniem (ang. One Anastomosis Gastric Bypass / Mini-Gastric Bypass).

Laparoskopowe ominięcie żołądkowe z pętlą Roux-en-Y, nazywane potocznie “bypassem żołądkowym”, jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów bariatrycznych. Przez wiele lat operacja ta była określana jako “złoty standard” chirurgicznego leczenia otyłości. Zabieg ten został po raz pierwszy wykonany techniką klasyczną w roku 1967 i przez wiele lat był to główny sposób przeprowadzania tej operacji. Obecnie jest wykonywany praktycznie wyłącznie laparoskopowo. Dostęp do jamy brzusznej uzyskuje się poprzez kilka krótkich nacięć skórnych, przez które do brzucha wprowadzane są trokary (porty robocze) i narzędzia laparoskopowe, w tym kamera. Przy ich użyciu żołądek po wypreparowaniu rozcinany jest urządzeniem szyjąco-tnącym – staplerem na dwa osobne zbiorniki. Pokarm z przełyku dostaje się do górnego zbiornika, tzw. “pouch’a”, o objętości około 30 ml. Dolny zbiornik jest “ominięty” i nie otrzymuje treści pokarmowej. Następnie odmierzane jest jelito cienkie i zespalane z pouch’em również przy użyciu staplera. Pokarm przedostający się przez przełyk „omija” (stąd nazwa „ominięcie”) pozostałą część żołądka, dwunastnicę oraz początkowy odcinek (zwykle ok. kilkadziesiąt do 100 cm) jelita cienkiego. Treść z ominiętej części przewodu pokarmowego (sok trzustkowy i żółć) przedostaje się do dalszych części jelita przez zespolenie jelitowo-jelitowe wytwarzane ok. 100 – 150 cm poniżej zespolenia z pouch’em. Niewielka objętość pouch’a ogranicza ilość przyjmowanych pokarmów, a z niego dostają się one bezpośrednio do jelita cienkiego, w którym z uwagi na brak soku trzustkowego i żółci trawienie jest bardzo ograniczone. Zachodzi ono dopiero w dalszej części jelita po połączeniu tzw. pętli pokarmowej z pętlą enzymatyczną (z wyłączonej/ominiętej części przewodu pokarmowego). Ominięcie pozostałej części żołądka, dwunastnicy i początkowego odcinka jelita cienkiego prowadzi do zmian metabolicznych i hormonalnych co przyczynia się do zmniejszenia uczucia głodu i zwiększenia sytości. Poprawia ono również znacznie gospodarkę węglowodanową dzięki czemu możemy spodziewać się ustąpienia cukrzycy typu 2.

W przypadku ominięcia żołądkowo-jelitowego z jednym zespoleniem (ang. One Anastomosis Gastric Bypass / Mini-Gastric Bypass) również wytwarzane są dwa osobne zbiorniki z żołądka przez przecięcie go urządzeniem szyjąco-tnącym – staplerem. Pokarm z przełyku dostaje się do górnego zbiornika, tzw. “pouch’a”, którego objętość jest większa niż w przypadku ominięcia z pętlą Roux. Dolny zbiornik nie otrzymuje treści pokarmowej. Następnie odmierzane jest 150-250 centymetrów jelita cienkiego i wytwarzane jest zespolenie pouch’a z jelitem. Pokarm z pouch’a łączy się z pętlą jelita cienkiego, która transportuje enzymy z trzustki i żółć z wątroby.

Po zabiegach tych można spodziewać się utraty około 30% do 40% całkowitej masy ciała (60-80% nadmiaru masy ciała). Maksymalny efekt obserwuje się w ciągu 2 pierwszych lat. Większość pacjentów utrzymuje utratę 25% masy ciała przez 10 lat po zabiegu, jednak zdarzają się nawroty otyłości. Jako jedną z najistotniejszych zalet tego zabiegu podnosi się istotną poprawę kontroli i ustępowanie chorób towarzyszących otyłości. U przeszło połowy pacjentów z cukrzycą typu 2 można oczekiwać normalizacji poziomu glikemii.

Do zalet ominięcia żołądkowo-jelitowego z pętlą Roux należą trwała i przewidywalna utrata masy ciała, niższy odsetek konieczności wykonania zabiegu rewizyjnego z powodu braku efektu leczenia lub powikłań, bardzo dobra (według wielu opracowań lepsza niż po innych operacjach) kontrola zaburzeń metabolizmu glukozy (insulinooporność i cukrzyca typu 2) już w krótkim okresie po zabiegu. Operacja ta nie zwiększa ryzyka wystąpienia pooperacyjnej choroby refluksowej przełyku. Uchodzi także za skuteczniejszy sposób leczenia otyłości u osób jedzących słodycze, co nie jest powszechną opinią.

Do wad należy większe niż w przypadku rękawowej resekcji żołądka ryzyko niedoborów pokarmowych, „trudniejsza” technika operacyjna, konieczność wykonania zespolenia żołądkowo-jelitowego, ryzyko wystąpienia zespołu poposiłkowego (ang. dumping syndrome), zwłaszcza u „słodyczożerców”. Ponadto duża część przewodu pokarmowego, która zostaje „ominięta”, nie jest dostępna dla badania endoskopowego, co może stanowić problem w leczeniu niektórych schorzeń, na przykład kamicy dróg żółciowych.

Profil wad i zalet ominięcia z jednym zespoleniem jest podobny jak w przypadku ominięcia z pętlą Roux. Wadą tego zabiegu jest ryzyko refluksu żółciowego do żołądka i przełyku, co może prowadzić do żółciowego zapalenia błony śluzowej, które to powikłanie nie występuje po ominięciu z pętlą Roux. Ominięcie z jednym zespoleniem cechuje się nieco większym ryzykiem niedoborów mikroelementów i witamin niż ominięcie z pętlą Roux.

Laparoskopowe wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym

Laparoskopowe wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym (ang. BiloPancreatic Diversion With Duodenal Switch, BPD-DS) jest operacją z dużym elementem wyłączającym – pozwala na osiągnięcie największych efektów w zakresie utraty masy ciała niestety kosztem dużego ryzyka niedożywienia oraz niedoborów witamin i mikroelementów, a także wyższego ryzyka powikłań. Z tych powodów ta operacja bariatryczna jest obecnie rzadko wykonywana i najczęściej jako zabieg rewizyjny. Kwalifikacja do tego zabiegu wymaga szczególnej ostrożności. Można rozważyć wykonanie go jedynie u wybranych, zmotywowanych, współpracujących chorych ze skrajnymi postaciami otyłości, u których po rozważeniu wszystkich aspektów kwalifikacji można udokumentować istotne korzyści z zabiegu przewyższające ryzyko.

Obecnie zabieg przeprowadzany jest najczęściej techniką laparoskopową. Po wykonaniu nacięć skórnych i wprowadzeniu trokarów w pierwszym etapie wykonywana jest rękawowa resekcja żołądka wzdłuż mniejszej krzywizny na sondzie kalibrującej. Następnie po wypreparowaniu dwunastnicy przecinana się ją staplerem. Kolejno wytwarza się zespolenie dwunastniczo-jelitowe oraz jelitowo-jelitowe. W efekcie powstaje 200 – 250-centymetrowa pętla „pokarmowa”, gdzie przechodzi pokarm bez kontaktu z sokiem trzustkowym i żółcią oraz 100-centymetrowy wspólny kanał, w którym pokarm miesza się z enzymami i podlega trawieniu i wchłanianiu, zanim treść jelitowa trafi do jelita grubego.

Po zabiegu można spodziewać się utraty 40±10% masy ciała, czyli >70% nadmiaru masy ciała. Cukrzyca typu drugiego ustępuje u >90% chorych (w zależności od dodatkowych czynników), podobnie w przypadku innych chorób towarzyszących otyłości.

Do zalet tego zabiegu należą; większa niż po innych operacjach utrata masy ciała i najsilniejszy efekt metaboliczny w zakresie ustępowania cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego. Do wad należy największe ryzyko niedoborów pokarmowych, bardzo duża trudność techniczna, ryzyko biegunki tłuszczowej, większe współczynniki powikłań i śmiertelności. Wady te są na tyle istotne, ze spowodowały praktycznie całkowite wycofanie się z tych operacji. Ich miejsce zajmują takie zabiegi jak laparoskopowe ominięcie dwunastniczo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem i rękawową resekcją żołądka (ang. Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy, SADI-S), czy laparoskopowe ominięcie źołądkowo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem i rękawową resekcją żołądka (ang. Single Anastomosis Stomach–Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy, SASI-S). Czas obserwacji po tych zabiegach jest wciąż jeszcze dość krótki, ale wydaje się, że przy podobnej skuteczności wiążą się one z niższym ryzykiem powikłań, zwłaszcza odległych.

Laparoskopowe założenie opaski żołądkowej

Ten zabieg polega na założeniu opaski żołądkowej regulowanej wokół bliższej części żołądka (wpustu). Opaska jest zakładana techniką laparoskopową. Posiada port wyprowadzony pod powłoki skóry, dzięki któremu można regulować stopień zwężenia żołądka w części wpustowej, ograniczając przyjmowanie pokarmów.

W świetle wytycznych odradza się wykonywanie tych zabiegów z powodu wysokiego odsetka powikłań oraz rewizji, czyli zamiany na inne zabiegi bariatryczne z powodu niewystarczającej utraty masy ciała w obserwacjach długoterminowych.

Endoskopowe wprowadzenie balona żołądkowego

Balon żołądkowy zakłada się przy użyciu gastroskopu u chorego w znieczuleniu dożylnym. Jest to miękki, silikonowy zbiornik, który jest wprowadzany do żołądka, a następnie wypełniany solą fizjologiczną (około 600-700 ml w zależności od modelu). Balon ten częściowo wypełnia żołądek, co ma prowadzić do uczucia pełności i zmniejszać pojemność żołądka ograniczając objętość przyjmowanych pokarmów. W połączeniu z dietą i modyfikacją stylu życia można oczekiwać utraty 7-15% masy ciała po 6 miesiącach stosowania (do 30% nadmiaru masy ciała w zależności od dodatkowych czynników). Należy go endoskopowo usunąć po 6-12 miesiącach (w zależności od modelu). Ten zabieg z uwagi na ryzyko zachłyśnięcia wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Balon żołądkowy jako samodzielna metoda leczenia otyłości ma bardzo ograniczoną skuteczność. Po jego usunięciu u zdecydowanej większości chorych dochodzi do nawrotu choroby, często osiągają oni wagę nawet wyższą niż przed leczeniem. Metoda ta może być natomiast z powodzeniem stosowana u chorych ze skrajną otyłością, czyli takich, u których nie można z pełnym bezpieczeństwem wykonać pierwotnego zabiegu chirurgicznego. W takim przypadku chirurg bariatra kwalifikuje pacjenta do wieloetapowego leczenia. Pierwszym etapem jest wówczas endoskopowe wprowadzenie balonu. Utrata masy ciała, która zajdzie po 6-12 miesiącach pozwoli bezpieczniej wykonać operację. W wybranych przypadkach balon żołądkowy proponuje się chorym jako jedyną metodę leczenia otyłości, gdy ich stan ogólny lub choroby towarzyszące powodują, że ryzyko operacji lub znieczulenia ogólnego jest zbyt wysokie.

Autorzy:
prof. dr hab. n. med. Andrzej Budzyński, chirurg bariatryczny,
dr n. med. Michał Wysocki, chirurg ogólny Szpital specjalistyczny im. Ludwika Rydgiera w Krakowie